Абдоминальная хирургическая инфекция

Что такое Абдоминальная хирургическая инфекция -

Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение абдо­минальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. В струк­туре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его дест­руктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из пер­вых мест. Более того, в последние годы нам все чаще приходится иметь дело с запущенными формами этих заболеваний.

Значительно увеличилось число больных с инфицированными форма­ми панкреонекроза, перфорациями желудочно-кишечного тракта, различ­ными травматическими повреждениями органов брюшной полости,

Разумеется, спасение больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако любое деструктивное поражение органов брюшной полости является по сути своей абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к разви­тию инкурабельного сепсиса. В этом аспекте роль полноценной антибакте­риальной терапии трудно переоценить - не заменяя, а лишь дополняя хи­рургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предот­вратить генерализацию инфекции, развитие различных послеоперацион­ных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.

Симптомы Абдоминальной хирургической инфекции

В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют для обозна­чения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развиваю­щихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-ки­шечный тракт (ЖКТ) и проникающих в другие, обычно стерильные, области брюшной полости (исключение, так называемый первичный перитонит).

Причиной абдоминальных инфекционных процессов могут быть по­ражения различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелу­дочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфициро­ванные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания орга­нов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной поло­сти наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80 % всех случаев связаны с некротическими поражениями органов (перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляют приблизительно 30 %, деструктивный аппендицит - 20 %, поражения толстой кишки - 20 %, тонкой кишки - 10 %).

С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, целесообразно под­разделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на 2 ка­тегории: неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки распростра­ненного перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу патологических состояний включены: травматические перфо­рации кишечника, перфорация язв желудка или двенадцатиперстной киш­ки в первые часы от момента прободения, острый холецистит без перито­нита, острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка и пери­тонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит профилакти­ческий характер.

Иногда во время операции сложно сразу же оценить ситуацию. Так, при наличии перитонеального экссудата при остром флегмонозном аппендиците часто трудно прове­сти грань между локальной контаминацией и местным бактериальным инфицировани­ем, что возможно лишь только при ретроспективной оценке ситуации. В этой связи мы считаем важным подчеркнуть, что деструктивные формы аппендицита при обнаруже­нии хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровож­даются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами группы Bacteroides и Clostridium . Поэтому воспалительные и деструктивные поражения дистальных отде­лов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки необходимо рассматри­вать как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции. Это же относится и к трансмуральному некрозу стенки кишки вследствие эмболии/тромбоза мезентериальных сосудов или связанному с непроходимостью кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, еще до развития признаков гнойного перитонита, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции.

Особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения - развитие перитонита и системной воспалительной реакции. Так, при перфорации гастродуоденальных язв через несколько часов перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфици­рованию брюшной полости грамотрицательными факультативными бакте­риями и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кок­ками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неограниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки.

Вместе с тем одни лишь временные интервалы в развитии инфекции брюшной по­лости являются относительными критериями дифференцирования осложненной и неосложненной внутрибрюшной инфекции. В то же время, диагностика инфекции брюшной полости или забрюшинного пространства не может основываться только на результатах бактериологического анализа. Так, если операция выполнена в первые часы после перфорации стенки кишечника, то микробиологические данные будут от­ражать лишь характер микрофлоры перфорированного органа. В поздние сроки, неза­висимо от уровня повреждения желудочно-кишечного тракта, микробный спектр брюшной полости будет включать ассоциации аэробной и анаэробной флоры. Поэто­му всегда необходимо в первую очередь ориентироваться на клинические и интраоперационные данные.

Осложнением абдоминальной хирургической инфекции следует счи­тать возникновение признаков синдрома системной воспалительной ре­акции, что по современным представлениям является клинико-патофизиологической основой сепсиса.

Диагностические критерии системной воспалительной реакции - включают наличие не менее трех из четырех клинических признаков:

§        Температура тела более 38°С или ниже З6°С;

§        Число сердечных сокращений не менее 90 в мин (за исключением па­циентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);

§        Частота дыхания свыше 20 в мин или рСО₂ менее 32 мм Hg;

§        Количество лейкоцитов в циркулирующей крови более 12x10⁹/л или наличие более 10 % незрелых нейтрофилов.

Диагноз сепсиса основывается именно на выявлении инфекционной причины развития синдрома системной воспалительной реакции.

Сепсис - динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной дисфункции/недо­статочности или септического (инфекционно-токсического) шока.

Тяжелый сепсис характеризуется признаками дисфункции одной и бо­лее систем органов при наличии инфекционного очага и проявлений сис­темной воспалительной реакции. Органная дисфункция может включать признаки нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, ЦНС, коагулопатию и т.д.

Септический (или инфекционно-токсический) шок имеет четкую клини­ческую симптоматику - возникновение артериальной гипотензии (систо­лическое АД ниже 90 мм Hg), несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров.

Абдоминальный сепсис в хирургической практике занимает особое мес­то. Эти особенности, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом.

1. Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, топо­графия которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап.

2. Длительно существующие синхронные (брюшная полость, желудоч­но-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и «растянутые во време­ни» (метахронные) очаги инфекции: гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи, тампоны - становятся источниками эндо­генного и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе.

3. Множественные источники инфицирования при всех формах абдо­минального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим, активацию медиаторов воспаления (цитокиногенез) образо­вание вазоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной природы и продуктов дисметаболизма организма.

4. Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характе­ризуются как манифестирующим клиническим течением, так и оккульт­ной формой проявления.

5. Существенные трудности дифференциального диагноза между абак-териальным воспалительным процессом в тканях/органах и инфициро­ванным - гнойным процессом (панкреонекроз, дисбиоз, лекарственная бо­лезнь и другие системные заболевания).

6. Быстрое развитие потенциально фатальных проявлений сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности.

7. Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является адекватная антибактериальная терапия.

8. Компетентная и целенаправленная антибактериальная терапия и анестезиологическое пособие являются не менее важным компонентом ле­чебной программы, чем хирургическое вмешательство и в стратегическом плане состоят в том, чтобы обеспечить больному «дожитие» до момента, когда хирургическая и лекарственная санация очага окажут переломное действие в динамике интраабдоминальной инфекции.

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе

Клиническая структура системной воспалительной реакции при пери­тоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной ин­фекцией необходима для анализа перспективных направлений, определе­ния объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без неё невозможно определение клинической эффективности различных направ­лений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Кроме того, она имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клиничес­ких проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в норматив­ных документах Европы и США.

Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американцами Knaus W.A . и соавт. (США). В Европе широ­ко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой французс­ких интенсивистов во главе с J.Le Gall (см. главу III).

Большой практический интерес представляют две системы, специально разрабо­танные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J.C. Marshall et al. в 1995 г. (Система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score - MODS), учитывает нарушение 6 систем: дыхания: почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, по­скольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречают­ся в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.

Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной кон­ференции общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA - Sepsis Related Organ Failure Assessment ). Система SOFA позволяет, во-пер­вых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и ле­карственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в кли­нические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность от­бирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических со­стояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). В связи с этим в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как « Sequential Organ Failure Assessment » («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике»).

Исследования, проведенные в факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфек­ции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оцен­ки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорган­ной дисфункции (MODS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стра­тификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Таблица Характеристика различных синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка

Таблица  Клинические синдромы системной воспалительной реакции при

абдоминальном сепсисе

Примечание: SIRS 3 - наличие 3 симптомов системной воспалительной реакции;

                       SIRS 4 - наличие 4 симптомов системной воспалительной реакции.

Таблица Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции

*-р<0,05.

Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений

Данные микробиологических исследований играют немаловажную роль для рациональной антибактериальной терапии абдоминальной ин­фекции в хирургии. Микробиологическая диагностика позволяет иденти­фицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать ре­жим назначения антибиотиков: выделять возбудителей, в частности гри­бы, на которые антибактериальные препараты вообще не оказывают ника­кого действия. Исследования, проведенные как в нашей клинике, так и в других центрах, занимающихся проблемой абдоминальной инфекции, подтверждают ее полимикробный характер с возможным участием широ­кого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Таблица  Основные возбудители интраабдоминальных инфекций

Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерии ( E .coli , Proteus spp ., Klebsiella -Enterobacter -Serratia ), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть.

При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

В норме неспорообразующие анаэробы являются составной частью микрофлоры полости рта, кожных покровов, желудочно-кишечного трак­та, влагалища. Их патогенность резко возрастает в условиях иммунодефицитных состояний. Большое значение в развитии анаэробной инфекции имеет нарушение нормального природного синергизма между анаэробами и аэробами, что наблюдается при перитонитах и других интраабдоминальных гнойно-воспалительных заболеваниях, а также под влиянием длитель­ной антибактериальной терапии.

Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоемка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в раз­витии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельство­вать ряд клинических признаков.

Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции:

·        Зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или раневого от­деляемого, связанный с образованием кислых продуктов метаболизма при участии анаэробов;

·        Газообразование, наиболее выражено в присутствии Clostridium spp ., од­нако может быть результатом влияния некоторых факультативных аэробов;

·        Некроз тканей в воспалительных очагах;

·        Окрашивание экссудата в черный цвет;

·        Локализация очага инфекции или оперативного вмешательства в ме­стах обычной колонизации анаэробов (ротоглотка, толстая кишка, органы малого таза у женщин).

·        Септический тромбофлебит и септическая эмболия сосудов печени характерны для участия в патологическом процессе бактероидов.

Нормальная микрофлора толстой кишки характеризуется наиболь­шей бактериальной плотностью по сравнению с другими отделами желу­дочно-кишечного тракта. Количество микроорганизмов достигает 10 ¹²/г кишечной массы. В толстой кишке количество анаэробных бактерий в 1000 раз превышает количество факультативных и аэробных микроор­ганизмов. Проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта (желу­док, тонкая, двенадцатиперстная кишка) содержат меньшее количество микроорганизмов с минимальной численностью анаэробных представи­телей кишечной микрофлоры.

Перитонит, развивающийся в первые часы после травмы или перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, вызван ограниченным коли­чеством грампозитивной и грамнегативной факультативной микрофлоры. При больших сроках от момента повреждения гастродуоденальной зоны раз­витие синдрома кишечной недостаточности создает условия для появления и развития «толстокишечных» микроорганизмов в тонкой кишке. Развиваю­щийся в этих условиях перитонит характеризуется полимикробным инфици­рованием с идентификацией до 10-13 бактериальных культур.

Следует отметить, что в микробиологической структуре интраабдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперацион­ном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значе­ние приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомо­нады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резис-тентностыо к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к большинству цефалоспоринов, уреидопенициллинам и аминогликозидам. Эффективны против этих возбудителей лишь карбапенемы, цефепим и амикацин.

Диагностика Абдоминальной хирургической инфекции

Результаты микробиологического исследования являются основой це­ленаправленного режима антибактериальной терапии. Корректность и до­стоверность этих дорогостоящих исследований зависит от соблюдения правил забора биологического материала.

Некоторые клиницисты подвергают сомнению целесообразность всеобъемлюще­го микробиологического мониторинга при ведении больных с абдоминальными ин­фекционными процессами. Эти «скептики» выдвигают следующие аргументы: обыч­но назначаемая эмпирически антибактериальная терапия строится на оценке клини­ческой ситуации, интраоперационных находок и предварительно полученных данных по микробиологической структуре абдоминальной инфекции. Т.е., в целом такая тера­пия не «слепая», а в достаточной степени, направленная. Отсутствуют доказательства того, что смена антибактериального режима соответственно полученным через 1-2 дня данным бактериологических исследований способствует улучшению результатов лечения абдоминальной инфекции. Более того, если состояние больного улучшается на фоне проводимого лечения, то не возникает необходимости изменения схемы анти­бактериальной терапии в соответствии с бактериологическими данными. Если же в его состоянии отсутствует положительная динамика, то это повод, прежде всего, к по­иску недренированного очага инфекции, изменению хирургической тактики, а не к смене ранее назначенного антимикробного лечения. Кроме того, необходимо иметь в виду и, так называемую, культуральную резистентность микроорганизмов, которая объясняет выделение бактерий наиболее устойчивых к методам микробиологического анализа, а не тех, которые действительно играют приоритетную роль в запуске и под­держании абдоминального инфекционного процесса. В частности, основываясь на этом, ряд специалистов по хирургической инфекции считает патогенную значимость энтерококков при абдоминальном сепсисе минимальной, а частое выделение этих микроорганизмов является именно следствием высокой «выживаемости» и природ­ной резистентности ко многим антибиотикам.

К причинам ложноотрицательных и ложноположительных данных микробиологических исследований следует отнести:

•  недостаточную точность культуральных методов оценки антибиоти-кочувствительности in vitro;

•  феномен «культуральной резистентности» бактерий;

•  ошибки при заборе материала и транспортировке его в лабораторию;

•  бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков, и препа­ратов, действующих на ЦНС, которые используют при анестезии (диазепам, например, подавляет рост грамотрицательных микроорганизмов Proteus spp .).

В целом следует подчеркнуть, что микробиологические исследования нужны не только и не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании мате­риала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходи­мо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов». Кроме того, микробиологические исследования являются основой для доказательных клинических испыта­ний эффективности различных антимикробных препаратов.

Принципы антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции

Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдо­минальной хирургической инфекцией - блокада системной воспалительной реакции на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это, прежде всего предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса.

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хи­рургии включают следующие положения.

1.  Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь до­полняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3.  Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмо­ния, уроинфекция, катетерная инфекция), при условии устранения причи­ны ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические ме­роприятия, регламентированные законами асептики и антисептики и т.д.).

4. Антибактериальная терапия, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет определенную направленность - специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

5. При проведении антибактериальной терапии хирургической инфек­ции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реак­ции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хи­рургического больного.

6. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом соотноше­ния стоимость/эффективность.

Решающую роль для результатов комплексного лечения больного игра­ет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микроби­ологических данных у конкретного больного.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии базируется на сле­дующих факторах:

1) конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с определенной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции;

2) интраоперационные находки, в том числе характеристика перитоне-ального экссудата;

3) наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;

4) микробиологический «пейзаж» отделения и клиники;

5)информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Значение эффективной эмпирической антибактериальной терапии подчеркивают данные, приведенные в таблице 4.5. Эти данные позволяют не только оценить влияние адекватного эмпирического выбора антибиоти­ков на результаты лечения абдоминальной инфекции, но и могут быть ос­новой анализа соотношения стоимость/эффективность проводимой тера­пии. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только сказаться на летальности больных, но и резко увеличить сто­имость госпитального лечения за счет удлинения его продолжительности, повторных операций и осложнений.

Таблица 4.5. Влияние адекватности антибактериальной терапии на результаты лечения больных с перитонитом различной этиологии (п=480)

В абдоминальной гнойной хирургии стратегия антибактериальной те­рапии должна подчиняться закону двухэтапности с соблюдением прин­ципа так называемой деэскалации.

Первый этап - максимально раннее начало лечения наиболее эффектив­ным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется не возможны­ми микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бакте­рий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализа­ции инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсут­ствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или у больных после предшествующей антибактериальной терапии. Однако в ряде клинических ситуаций - при перитоните, деструктивном панкреатите и тяжести состояния больного выше 13-15 баллов по APACHE II эти анти­микробные средства необходимо назаначать в первоочередном режиме.

Второй этап - деэскалация - начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности воз­будителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Напри­мер, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоя­щим ванкомицином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипенициллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные сред­ства и уменьшить риск индукции резистентности.

Хирургическая абдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикроб­ного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследо­вании, и быстрой смены приоритетных возбудителей.

Показания к антибактериальной терапии. Абсолютные показания;

1.       Распространенные и отграниченные формы перитонита,

2.       Деструктивный аппендицит,

3.       Гангренозно-перфоративный холецистит,

4.       Холангит с механической желтухой,

5.       Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (с длительностью заболевания более 6 часов),

6.       Перфорация или некроз тонкой или толстой кишки различной этио­логии (с длительностью заболевания более 6 часов),

7.       Кишечная непроходимость с признаками перитонита,

8.       Инфицированные формы панкреонекроза.

Назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью у хирур­гических больных преследует следующие цели:

·   Лечение локализованных отграниченных воспалительных процессов в ранней стадии;

·   Лечение воспалительных и деструктивных процессов в поздней ста­дии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептичес­кого барьера;

·   Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание оптимальных условий для заживления ран первичным натя­жением;

·   Лечение экстраабдоминальных инфекционных процессов.

Выбор антимикробных препаратов. Основное требование при выбо­ре антибиотиков для лечения абдоминальной хирургической инфекции -высокая эффективность в отношении большинства этиологически значи­мых возбудителей: аэробных и факультативно анаэробных энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, особенно Bacteroides fragilis . Обладающие таким спектром действия антибиотики используются в режиме монотера­пии; антимикробные препараты, не активные в отношении анаэробной флоры - в виде комбинированной терапии.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении абдоминальной инфек­ции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков.

Антимикробные препараты д Смотрите также: Абдоминальный актиномикоз, Абдоминальная травма Скажи!