Бронхиальная Астма

Что такое Бронхиальная Астма -

В настоящее время отсутствует общепринятое определение бронхиальной астмы. Однако с учетом различных точек зрения и собственных данных о патогенезе этого заболевания может быть предложено следующее определение: бронхиальная астма является хроническим рецидивирующим заболеванием с пре­имущественным поражением дыхательных путей, характеризу­ющаяся измененной реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и/или неиммунологическими механизмами, обязательным клиническим признаком которого является при­ступ удушия и/или астматический статус.

Распространенность бронхиальной астмы в значительной мере зависит от климатических и природных особенностей ме­ста жизни больного. В промышленно развитых странах забо­леваемость бронхиальной астмой значительно выше, чем в сла­боразвитых странах.

Средняя распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения, по данным многих авторов, составляет около 1 %. В последние десятилетия отмечался рост распро­страненности бронхиальной астмы как в нашей стране, так и за рубежом. Основными причинами увеличения числа больных бронхиальной астмой являются рост ХНЗЛ и аллергизация на­селения в связи с урбанизацией, загрязнением воздушной сре­ды, внедрением химии в сельское хозяйство, промышленность и быт, а также широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д.

Что провоцирует / Причины Бронхиальной Астмы

В возникновении бронхиальной астмы существенное значе­ние имеет наследственное предрасположение. Для изучения роли наследственных факторов в возникновении бронхиальной астмы в последние годы стали активно исследовать распреде­ление антигенов гистосовместимости (системы HLA) у этих больных. Оказалось, что у больных бронхиальной астмой наи­более часто встречаются антигены Аг, Bvi6 и Bw2j. С антиге­нами А₂ и Bwie связано тяжелое течение заболевания, а с антигенами А₉, В₇, Bw2j - более легкая ее форма. Значительная роль генетического фактора в возникновении у многих больных бронхиальной астмы подтверждается тем, что у 19 % однояйце­вых близнецов совпадает заболеваемость бронхиальной астмой (1972) К Однако следует отметить и то, что у 81 % однояйце­вых близнецов только один болеет бронхиальной астмой. Это подчеркивает большую роль условий антенатального и постна-тального развития, а также условий внешней среды на протя­жения всей жизни в возникновении и развитии бронхиальной астмы. Наши сотрудники В. Н. Минеев и Е. С. Замаховская показали, что матери больных бронхиальной астмой детей бо­лели во время беременности и имели различные проявления патологии беременности в 3-20 раз чаще, чем матери здоровых детей. Так, например, 42% матерей, дети которых болеют брон­хиальной астмой, перед беременностью болели вирусными рес­пираторными заболеваниями и только 2 % матерей здоровых детей перед беременностью переносили различные вирусные респираторные инфекции.

К факторам, способствующим возникновению астматическо­го синдрома у детей первого года жизни, относятся производ­ственные вредности у матери и отца, характер вскармливания, наличие экссу дативного диатеза и перенесенных ребенком за­болевший.

Формирование и прогрессироваиие биологических дефектов и их клиническое проявление в виде бронхиальной астмы про­исходят под влиянием факторов внешней среды, которые могут быть сгруппированны в пять групп: 1. Неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, ле­карственные, аллергены клещей, насекомых, животных и др.), 2. Инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы, дрожжи и др.). 3. Механические и химические ир-ританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и др.). 4. Физические и метеорологические факторы (изменения темпера­туры и влажности воздуха, колебания барометрического дав­ления, магнитного поля Земли и др.). 5. Нервно-психи­ческие, стрессовые воздействия.

Патогенез (что происходит?) во время Бронхиальной Астмы

Узловым звеном патогенеза бронхиальной астмы является измененная реактивность бронхов, приводящая к возникнове­нию приступов бронхиальной астмы, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов. В основе измененной ре­активности бронхов лежат наследственные, врожденные и (или) приобретенные биологические дефекты.

В патогенезе бронхиальной астмы следует учитывать изме­нения реактивности органов внешнего дыхания, связанные с циркадными (суточными) ритмами бронхиального сопротивле­ния. По данным различных авторов, у здоровых лиц наиболее высокое бронхиальное сопротивление зарегистрировано утром, сразу после пробуждения, с постепенным снижением бронхи­ального сопротивления в течение дня. У больных бронхиаль­ной астмой была отмечена большая разнородность полученных данных. Наиболее выраженное повышение бронхиального со­противления зарегистрировано в 4, 8 и 24 часа. Знание суточ­ных колебаний бронхиального сопротивления, весьма индиви­дуальных для каждого больного, открывает перспективы для хронотерапии бронхиальной астмы.

Измененная реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой проявляется в повышении бронхиального с о-< противления в ответ на физическую нагрузку,, воздействия холодного воздуха, раздражаю­щих газов и пылей, что, вероятно,обусловлено вагусным рефлексом, возникающим на фоне повышенной чувствитель­ности бронхиальных рецепторов. Об измененной реактивности бронхов свидетельствует также значительное повышение чувствительности бронхов к ацетилхолину не только у больных бронхиальной астмой, но и у их кровных родственников, что, вероятно, указывает на наличие у них биологического дефекта, создающего предрасположение к брон­хиальной астме.

Установлено, что на проходимость бронхов влияет раздра­жение рецепторов слизистой оболочки носа, так называемый рпнобронхиальный рефлекс, который проявляется повышением или понижением бронхиального сопротивления на механическое и ольфактивнос (обонятельное) раздражения слизистой оболочки полости носа [Плужников М. С. и др., 1981]’.

Обязательное участие изменений иммунокомпетентной си­стемы в патогенезе бронхиальной астмы долгое время счита­лось несомненным. Однако изменение реактивности клеток-мишеней и, прежде всего, тучных клеток походу респираторного тракта с выбросом биологически активных ве­ществ (патохимическая фаза) и приступом удушья (патофизиологическая фаза) может возникнуть и без предшествующей иммунологической фазы. Вместе с тем ря­дом исследователей в основе патогенеза бронхиальной астмы у значительной части больных установлены измененные реак- дии иммунокомпетентной системы, протекающие по I, III и IV типам (классификация Gell и Coombs).

Аллергенами, вызывающими реакции I (анафилактическо­го) типа и формирующими атопический механизм патогенеза бронхиальной астмы, являются пыльца растений, растительные и животные белки, грибы, возможно бактерии и лекарственные препараты. В патогенезе пылевой бронхиальной астмы также определенное значение имеют Е-глобулиновые реакции, а в 10 % случаев выявляются иммунокомплексные реакции [Гур- генидзе Г. В. и др., 1981 *].

В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлю- тантов в аллергическую реакцию, протекающую по I (анафи­лактическому) типу, рассматривают дефицит секретор­ного IgA, возникающий из-за повторных респираторных ин­фекций в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и чрезмерную, неадекватно стимулу, отвечаемость тучных клеток. Основную роль в возникновении B-зависимых Е-глобулиновых реакций отводят снижению влияния Т-супрессорной субпопуляции лим­фоцитов, что приводит к ослаблению контроля за синтезом IgE и способствует его чрезмерной выработке. Наши сотрудники Ю. И. Зиборов и др. (1981*) установили, что степень наруше­ния активности супрессорных клеток коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы.

В реакциях III типа - иммунокомплексных, проис­ходящих в зоне избытка антигена с участием преципитирую- щих антител, могут участвовать экзогенные (микроорганизмы, пыль, ферменты, антибиотики и другие вещества) и эндоген­ные антигены. Инфекционное и (или) аллергическое воспале­ние, различные ирританты и другие факторы могут приводить к денатурализации тканей бронхов и легких с последующим формированием эндогенных аллергенов.

Расщепление иммунных комплексов, присутствующих в сы­воротке крови больных бронхиальной астмой, позволило уста­новить, что они в ряде случаев связаны с инфекционны­ми антигенами (пневмококковым, стафилококковым, гемофилыюй палочки и стрептококковым), так как частота обнаружения бактериальных антигенов после воздействия цн- стеипом возросла в среднем в 1,5 раза [Мовчан Н. С. и др., 1981*]. В результате исследования в сыворотке крови иммун­ных комплексов, включающих антигены тканей легких, брон­хов и плевры, были сделаны следующие выводы [Лавро­ва Т. Р. и др., 1981 ]: иммунные комплексы выявляются в 21- 33 % проб сыворотки крови больных бронхиальной астмой; корреляция частоты выявления иммунных комплексов с легоч­ным антигеном и инфекцией свидетельствует о роли инфекции в тканевом повреждении и формировании иммунных комплек­сов; наибольшей биологической активностью в отношении си­стемы комплемента обладают иммунные комплексы при аллер­гии к домашней пыли.

Участие механизмов сенсибилизации IV кле­точного типа в патогенезе бронхиальной астмы многими авторами оспаривается. Вместе с тем ряд исследователей отво­дят этому типу реакций определенное место при аллергии к пыли, другим атоническим и инфекционным, прежде всего бак­териальным, аллергенам [Гургенидзе Г. В. и др., 1981 ; Кага­нов С. Ю. и др., 1981*].

Необходимо остановиться особо на роли инфекции в.этио­логии и патогенезе бронхиальной астмы. Описаны вызванные инфекционными агентами сенсибилизация и аллергия, которые могут осуществляться различными иммунологическими меха­низмами [Kawakani J., 1979]: Продукты метаболизма бактерий, аспергилл и грибов могут вызывать реакции I (анафилактиче­ского) типа. Субстанции вирусов и бактерий, связанные с мем­бранами клеток, могут приводить к реакциям II (цитотоксиче- ского) типа. По III (иммунокомплексному) типу осуществля­ются аллергические реакции, вызванные компонентами грибов, аспергилл и вирусов. IV (клеточный) тип аллергических реак­ций может осуществляться при сенсибилизации микобактери- ями, вирусами, бактериями.

Увеличенное содержание IgE в крови больных так называ­емой нейссериальной астмой, возможно, объясняется особыми свойствами нейссерий, способных вызвать сенсибилизацию по немедленному типу [Федосеева В. Н. и др., 1981]. Высокие титры IgE антител к гемофильной палочке и пневмококку, об­наруженные почти у ¹/₃ больных бронхиальной астмой [Roma­in P. et al., 1980], подтверждают возможность сенсибилизации и аллергии к бактериям по I типу. Обсуждается, но пока не доказана возможность аутосенсибилизации с участием инфек­ционных агентов. Как одна из предпосылок к аутосенсибили­зации приводится антигенная общность легочных тканевых и некоторых инфекционных агентов.

Все приведенные выше данные свидетельствуют о сенсиби­лизации инфекционными факторами, но не доказывают нали­чия инфекционной аллергии. Отсутствие прямых доказательств дает возможность многим авторам отрицать аллергизирующее действие бактерий у больных бронхиальной астмой.

Не вызывает возражений объяснение патогенного действия инфекции на больных бронхиальной астмой с учетом неспеци­фических механизмов, к которым относятся нарушение под влиянием инфекционных агентов мукоцилиарного клиренса бронхов, повышение проницаемости слизистых оболочек орга­нов дыхания, увеличение иммуногенности неинфекционных аллергенов и формирование измененной реактивности клеток-ми- шеней и эффекторных клеток [Чучалин А. Г. и др., 1981 ]. Из­менение реактивности может происходить под влиянием про- теолитических и токсических факторов инфекционных агентов, которые способствуют изменению мембран клеток-мишеней и эфсректорных клеток, способствуют освобождению тучными клетками биологически активных веществ и активизации си­стемы комплемента. Кроме того, инфекционный процесс в брон­хах и легких приводит к гиперкатехоламинемии, снижению чувствительности р-адренорецепторов и повышению чувстви­тельности а-адренорецепторов эффекторных клеток [Жиха­рев С. С. и др., 1981 ].

Таким образом, учитывая современный уровень развития иммунологии, правильнее бронхиальную астму, связанную с инфекцией, называть не инфекционно-аллергической, а инфек- ционно-зависимой, имея в виду различные, не только связанные с иммуно-компетентной системой, механизмы патогенного воз­действия инфекционных агентов.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на различие во взглядах относительно механизмов действия инфекции на больных брон­хиальной астмой, всеми авторами действие инфекционных аген­тов на больных бронхиальной астмой оценивается как отрица­тельное.

Наиболее изученными дисгормональными механизмами, при­водящими к обструкции бронхов, являются глюкокорти- костероидная недостаточность, гиперэстроге- ния и гипопрогестеронемия [Зубцовская Н. Н. и др., 1981 ; Ландышев Ю. С., 1981 ; Саперов В. Н., 1981 ]. Первич­ная глюкокортикостероидиая недостаточность у больных брон­хиальной астмой возникает в связи с аллергическим поврежде­нием коры надпочечников, из-за хронических инфекций и интоксикаций [Пыцкий В. И., 1981 ]. Кроме того, к глюкокор- тикостероидной недостаточности может привести лечение глюко- кортикоидными гормонами. Повышение активности транскортииа и связанное с этим снижение уровня активного кортизола в плазме крови, а также нарастание кортизолорезистентности тканей и нарушение метаболизма кортизола в легких приводят к вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности [Трофимов В. И., 1977].

Существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы у женщин играют дизовариальные расстройства. По нашим данным, у 78,2 % больных бронхиальной астмой жен­щин моложе 45 лет имеются различные нарушения функции яичников. У больных в предастматическом состоянии и при легком течении бронхиальной астмы имеется тенденция к по­вышению эстрогенов при недостатке прогестерона. При течении бронхиальной астмы средней тяжести и тяжелом на фоне вы­раженной эстрогении значительно снижен уровень прогесте­рона.

Весьма вероятно, что глюкокортикостероидиая недостаточность способствует формированию гиперре- активиости тучных клеток, повышению уровня гистамина, сни­жению синтеза катехоламинов, активизации простагландинов

F2a, повышению тонуса гладких мышц бронхов, нарушению ре^ гуляцин и стабилизации иммунокомпетентной системы и усиле­нию активности воспаления в бронхах.

Гиперэстрогения способствует повышению активности транскортина и усилению вненадпочечниковой глюкокортико- сгероидной недостаточности, способствует повышению уровня гистамина, понижению активности р-рецепторов и повышению активности а-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных кле­ток бронхов и легких. Гипопрогестеронемия способст­вует снижению синтеза АКТГ, понижает активность р-рецепто- ров и повышает активность а-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток. Эти патогенетические механизмы, изу­ченные в основном в эксперименте, не могут считаться полно­стью доказанными и исчерпывающими проблему.

Многогранно участие изменений нервной системы в патоге­незе бронхиальной астмы. В патогенетических механизмах бронхиальной астмы выражено взаимное влияние изменений функции нервной системы, мозгового вещества надпочечников и тучных клеток с выделяемыми ими биологически активными веществами. Так, гнетамин оказывает действие на бронхомо- торный тонус двояким путем: местно, на гладкие мышцы воз­духоносных путей, вызывая их сокращение, и, стимулируя чув­ствительные рецепторы вагуса в воздухоносных путях, вызы­вает рефлекторную бронхоконстрикцию. Повреждение эпителия воздухоносных путей инфекционным и аллергическим воспали­тельным процессом, вирусами и аэрополлютантами повышает чувствительность расположенных в слизистой оболочке брон­хов рецепторов блуждающих нервов. Обструкция, возникающая от воздействия холодного воздуха, ингаляции раздражающих газов и пылей, физической нагрузки, смеха, кашля и плача, вероятно, обусловлена бронхоспазмом через вагусный рефлекс из-за повышенной чувствительности измененного рецепторного аппарата бронхов.

Изучение влияния патологической импульсации из органов дыхания на состояние центральной нервной системы дало воз­можность М. В. Черноруцкому, П. К. Булатову и Л. Л. Василь­еву (1953) разработать так называемый доминантный меха­низм патогенеза бронхиальной астмы.

Согласно этим исследованиям патологические импульсы, возникающие в измененных воспалительным процессом органах дыхания, через интерорецепторный аппарат легких и бронхов поступают в центральную нервную систему, где формируется очаг застойного, парабиотического возбуждения по Н. Е. Вве­денскому. Путь патологических импульсов проходит через рефлекторную дугу: легкие (рецепторы легких и бронхов)— центральная нервная система - легкие (нервные окончания в мышцах,слизистых железах и сосудах бронхов). В состоянии парабиотического возбуждения у больных бронхиальной астмой находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие

мышечный тонус и секрецию слизи железами бронхов, а также дыхательный центр.

К изменению бронхиальногосопротивления у больных бронхиальной астмой могут приводить не только безусловные, но и условные рефлексы. Известно, что больные бронхиальной астмой, работая, совер­шают переходы, переезды по городу, постоянно фиксируют вни­мание на обстоятельствах, которые могут вызвать приступ удушья.

Представление о возможности условнорефлекторного воз­никновения приступов бронхиальной астмы было подтверждено нашим сотрудником Д. Н. Хандожко, которому удалось в про­цессе гипносуггестивной терапии прекратить возникновение приступов бронхиальной астмы в ответ на запахи у 84,5 % больных.

Не вызывает сомнения наличие у больных бронхиальной астмой изменений эмоциональной сферы, которые могут прогрессировать в процессе развития болезни. К ним относится в первую очередь появление тревожно-подавленного настроения, повышенной впечатлительности и страха перед воз­никновением приступов [Булатов П. К., 1965].

Предрасполагающими моментами и причинными факторами, определяющими нервно-психические изменения у больных брон­хиальной астмой, являются психические травмы, кон­фликтная обстановка в семье, истощающая учебная и трудовая деятельность, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения, особенности личиости больного. Определенное значение могут иметь органические поражения нервной системы, травмы го­ловного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства.

Наш сотрудник С. Ю. Куприянов (1981) описал несколько механизмов и вариантов нервно-психических расстройств в па­тогенезе бронхиальной астмы: истероподобный, неврастенопо- добный, ипохондрический и шунтовой механизмы, анозогности- ческнй, псевдонозогностический варианты. Чаще других отме­чаются истероподобный и неврастеноподобный механизмы. Истероподобный механизм состоит в «условной при­ятности, желательности» проявлений бронхиальной астмы, в «бегстве в болезнь» от требований, предъявляемых больному окружающими.

Неврастеноподобный механизм развития брон­хиальной астмы формируется при наличии внутриличностного конфликта, сходного с таковым у больных неврастенией. Ре- • шается конфликт с помощью приступов удушья, которые мож­но рассматривать как психосоматическую защиту.

При психастеническом (ипохондрическом) механизме развития заболевания больной воспитывается в семье с чрезвычайно внимательным, запугивающим больного отношением к различным его недомоганиям. В таких семьях имеется «культ болезни», в результате чего формируется 10 под ред. И. В. Путова, I. Б. Федосеева тревожно-мнительная личность больного, склонного к ипохон­дрии.

Шунтовый механизм нервно-психических нарушений у больных бронхиальной астмой возникает в семьях с ненор­мальными отношениями между членами семьи. Возникновение приступа удушья во время ссоры между родителями или дру­гими членами семьи переключает внимание окружающих боль­ного лиц на оказание помощи больному члену семьи и гасит имевшийся перед этим конфликт.

Анозогностический вариант реакции проявляется пренебрежительным отношением к болезни, а иногда и вообще к медицине и приводит к позднему обращению к врачу, запоз­далой госпитализации, тяжелому течению болезни с частыми поступлениями в реанимационное отделение.

При псевдоанозогпостическом варианте от­ношения к болезни больной, хотя и оценивает должным обра­зом тяжесть своего заболевания, старается скрыть его от окру­жающих из-за боязни того, что знание окружающими больного людьми того, что он болен, может ухудшить отношение к нему близких в семье и сослуживцев на работе.

Анализируя патогенез бронхиальной астмы на клеточном уровне, нужно прежде всего остановиться на способности туч­ных клеток респираторного тракта продуцировать в избы­точном, не адекватном задачам целесообразной защиты, коли­честве биологически активные вещества. Эта спо­собность присуща тучным клеткам с измененной реактивностью, находящимся в состоянии «нестабильного метабо­лизма». Как указывалось выше, это состояние измененной реактивности тучных клеток может быть врожденным и при­обретенным. Установлено, что в формировании нестабильного метаболизма тучных клеток принимают участие иммунологиче­ские механизмы. Реактивность тучных клеток бронхов может изменяться под воздействием инфекционных агентов, физиче­ских факторов, механических и химических ирритантов. Веро­ятно, глюкокортикостероидная недостаточность, дизовариаль- ные расстройства н нервно-психические нарушения также уча­ствуют в формировании нестабильного метаболизма тучных клеток бронхов больных бронхиальной астмой.

Иммунный механизм формирования нестабиль­ного метаболизма тучных клеток связан с фикса­цией на их поверхности ^Е реагинов и присоединением к ним аллергена при аллергических реакциях по I (анафилактическо­му) типу. Этот процесс завершается выбросом биологически активных веществ: первичных, синтезированных до наступле­ния реакции, и вторичных, синтез которых завершается или осуществляется после формирования иммунного комплекса (антиген и реагины) на поверхности клетки. К первичным медиаторам гиперчувствительности немедленного типа от­носятся гистамнн, серотопин, эозинофильный хемотаксичес^й

фактор анафилаксии, промежуточное вещество с эозинофиль- ной активностью, нейтрофильный хемотаксический фактор, ге­парин, Ы-ацетнн-р-глюкозаминидаза,арилсульфатаза-А. К вто­ричным медиаторам немедленной гиперчувствительности относятся медленно реагирующее вещество анафилаксии, фак­тор, активирующий тромбоциты, липидный хемотаксический и липидный хемокинетический факторы.

Гнетамин вызывает контрактуру гладких мышц, повы­шает проницаемость венозного участка капилляра, раздражает ирритантные рецепторы блуждающих нервов, через Нг-рецепто- ры тучных клеток стимулирует систему цАМФ и тормозит вы­брос из тучных клеток биологически активных веществ, в том числе гистамина. Серотонин действует как непосредствен­но на гладкие мышцы, так и увеличивает ответ на вызванные вагусом рефлексы. Медленно реагирующая суб­станция анафилаксии вызывает длительное сокраще­ние гладких мышц и, вероятно, угнетает мукоцилиарный транс­порт содержимого бронхов. Нейтрофильный хемотак­сический фактор анафилаксии привлекает в зону аллергической реакции нейтрофилы, которые участвуют в фа­гоцитозе и высвобождают лизосомальные энзимы, приводящие к выраженному воспалению. Факторы, активирующие тромбоциты, привлекают в зону аллергической реакции тромбоциты, которые участвуют в нарушении микроциркуля­ции и выделяют сильнодействующие химические соединения, такие как серотонин. Эозинофильный хемотаксиче­ский фактор анафилаксии привлекает эозинофилы, кото­рые участвуют й фагоцитозе и выделяют химические соедине­ния, ингибирующие некоторые химические медиаторы гиперчув­ствительности немедленного типа: арилсульфатазу В, инакти- вирующую медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, гистаминазу, инактивирующую гистамин, и фосфолиназу Б, приводящую к ингнбиции активирующих тромбоциты факторов. Таким образом, функциональная активность эозинофилов в ос­новном направлена на ограничение аллергической реакции.

При вирусной инфекции извращение системы адре- норецептор  аденилатциклаза - фосфодиэстераза лимфоцитов больных бронхиальной астмой происходит преимущественно за счет снижения уровня фосфодиэстеразы [Жихарев С. С. и др., 1981*].

У больных бронхиальной астмой с аллергией к пеницилли­ну извращена адренореактивность лимфоцитов: возникает парадоксальная реакция лимфоцитов на адрена­лин - гликогенез вместо гликогенолиза. Эти данные свидетель­ствуют о тесной связи между аллергией к пенициллину и изме­нением адренореактивности [Минеев В. Н. и др., 1981*]. При контакте аллергена с лимфоцитами больных атопической брон­хиальной астмой активируется перекисное окисление липидов мембраны, что может приводить к изменению р-адренергиче- ского действия адреналина и способствовать секреции различ­ных биологически активных веществ, в том числе и лимфоки- нов. Повышение биологического действия перекисного окисле­ния липидов, возможно, в определенной степени зависит от уменьшения содержания церулоплазмина в крови, играющего роль «чистильщика» свободных радикалов [Жихарев С. С. и др., 1981 *].

Возвращаясь к анализу патогенеза и клинического течения бронхиальной астмы на организменном уровне, нужно отметить, что сочетание изменений различных систем организма, ведущих к обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой, с соот­ветствующей клинической и лабораторной симптоматикой по­зволяет выделить несколько патогенетических механизмов бронхиальной астмы.

К настоящему времени описано шесть механизмов патоге­неза бронхиальной астмы: атопический, инфекцион- но-зависимый, аутоиммунный, дисгормональ- ный, нервно-психический и связанный с выра­женным адренергическим дисбалансом. Вероят­но, целесообразно выделить еще один патогенетический меха­низм бронхиальной астмы, связанный с первично изме­ненной реактивностью бронхов, При котором нали­чие нестабильного метаболизма и измененная реактивность клеток-мишеней и эффекторных клеток бронхов и легких при­водит к возникновению приступов удушья под влиянием физи­
ческой нагрузки, изменяющихся метеорологических условий, от вдыхания холодного воздуха, различных ирритантов и других факторов. У больных с этим патогенетическим механизмом бронхиальной астмы формирование нестабильного метаболиз­ма клеток-мншеней и эффекторных клеток бронхов и легких первично не связано с изменениями иммунокомпетентной, эн­докринной и нервной систем.

У каждого больного можно установить наличие одного или сочетание нескольких патогенетических механизмов бронхиаль­ной астмы и выделить основной для данного больного к момен­ту обследования механизм. В процессе длительного наблюде­ния удается констатировать смену ведущего патогенетического механизма болезни.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

К типичным морфологическим проявлениям бронхиальной астмы, полученным от лиц, погибших на высоте приступа удушья, относят: 1) обтурацию просвета дыхатель­ных путей от главных бронхов до мелких субсегментарпых густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной (при наличии вторичной нифекции) мокротой, источником которой являются ослизненне выстилающего эпителия и гиперсекреция слизистой желез; 2) дискинезию дыхательных путей, прояв­ляющуюся в виде как спастического сокращения, так и пара­литического расширения бронхов; 3) острое эмфизема­тозное вздутие легких; 4) нарушение проница­емости аэро-гистогематического б а р ь е р а, вклю­чающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базалыюй мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки [Лапин Ю. В. в кн. Булатов П. К-, Федосеев Г. Б., 1975].

При гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного во время бронхоскопии, кроме типичных для брон­хиальной астмы морфологических признаков, иногда находят массивные скопления тучных клеток в tunica propria, гипертро­фированных гладких мышцах и слизеперерожденных железах.

Симптомы Бронхиальной Астмы

В развитии бронхиальной астмы может быть выделено три этапа. Первый этап характеризуется наличием биологических дефектов у практически здоровых людей. От клинической реа­лизации биологических дефектов зависит развитие бронхиаль­ной астмы.