МедСайт.ру

Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Что такое Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта -

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта - тяжёлое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. При ряде из этих заболеваний за относительно короткий промежуток времени происходит клинически зна­чимое одномоментное, либо многократное поступление крови из сосудис­того русла в просвет верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

Актуальность проблемы диагностики и лечения острых желудочно-ки­шечных кровотечений (ЖКК), в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4 %, а в груп­пе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50 %. Среди па­циентов с кровотечением из ВОПТ велика доля людей пожилого и старчес­кого возраста (до 60 %), с выраженной возрастной и сопутствующей пато­логией, - отсюда велико число послеоперационных осложнений. У муж­чин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противо­язвенных» средств число больных с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000); по данным отечественной статистики, за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Увеличилось и число кровотечений, не связанных с язвенной болезнью. Этот факт, подтвер­жденный солидными статистиками, большинство специалистов связывают с дороговизной и нерегулярностью противоязвенного лечения, массовым приёмом населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), с увеличением числа пациентов, страдающих гепатитами и цирро­зами печени, а также с социальной напряжённостью в обществе.

 

Что провоцирует / Причины Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Среди причин кровотечений из ВОПТ, с практической точ­ки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии, а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно встретятся хирургу в его повседневной работе. Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации лечебного учреждения и его диагностических возможно­стей. По данным же общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 44-49 % и продолжают ос­таваться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ. Кровотече­ния неязвенной природы встречаются более чем в половине всех случаев - у 51-56 % пациентов, но лишь несколько нозологии (№№ 1-5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значи­тельно реже. Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК, кровотече­ния, обусловленные заболеваниями панкреато-билиарной зоны, язвы Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим неотложную хирургическую помощь. Больные же, у которых причиной ос­трого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, кро­ви или системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.

 При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и задне-медиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностя­ми кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановивше­гося кровотечения.

 Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Причины и локализация кровотечений  из ВОПТ

Частота

I. Кровотечения язвенной природы

44-49 %

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

42-46 %

2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на желудке

2-3 %

II. Кровотечения неязвенной природы

51-56%

II а. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

49-53 %

1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения

12-15%

2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки

7-18%

3. Синдром Мэллори-Вейсса

8-11 %

4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные )

4-7 %

5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии)

9-17%

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода

<0,1 %

7.Ожоги, механические травмы, инородные тела и др.

0,1-0,5%

8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств)

1,2-1,8%

II б. Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы(травма, в т.ч. операционная;опухоли; кисты абсцессы; осложнения желчнокаменной болезни; острый панкреатит)

0,3-0,5 %

II в. Заболевания кровеносных сосудов: синдром Дьелафуа (интрамуральные артерио-венозные мальформации); аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (множественные телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома; и др.)

0,1-1,4%

II г. Заболевания крови: лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, пернициозная анемия и др.

0,3-0,9 %

II д. Системные и другие заболевания : уремия; амилоидоз; прорыв в ВОПТ внутрибрюшных абсцессов и др.

0,6-1,1%

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно располагаются на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей опера­ции - в двенадцатиперстной кишке; реже - в самом желудке. Особым упорством отли­чаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставленный участок антрального отдела желудка или не диагностированный до опе­рации синдром Золлингера-Эллисона).

В патогенезе кровоточащих «вторичных» симптоматических (в т.ч. острых) язв имеют значение стрессорные факторы, когда вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводя­щие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, к нарушениям ее барьерной функ­ции. В литературе описаны наблюдения кровотечений из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденаль­ных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптома­тических язв могут развиться и при других заболеваниях органов сердечно-сосудис­той и дыхательной систем, печени, при тяжелой интоксикации (например, при перито­ните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Всё более существенную роль в генезе кровотечения из симптоматичес­ких язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (стероидные гор­моны, антикоагулянты, НПВП и т.д.)

Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки ВОПТ очень часто сочетаются с её изъязвлениями, но могут быть и самостоятельным источником крово­течения, при этом они, как правило, не сопровождаются интенсивной кровопотерей. У части больных патогенетические механизмы развития эрозивно-геморрагических по­ражений и язвенной болезни абсолютно аналогичны (кислотно-пептический фактор в комбинации с инфицированием Helicobacter pylori ), что определяет единые принципы медикаментозной терапии этих заболеваний. В группе больных с симптоматическими эрозивно-геморрагическими поражениями в их происхождении повинны те же факто­ры, которые приводят к развитию «вторичных» язв: отравления суррогатами алкоголя и некоторыми ядами (фосфор, фенилбутан и др.); приём «ульцерогенных» препаратов; травма; интоксикация; тяжёлые хронические заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, лёгких, печени, почек.

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) относится к числу остро развивающихся забо­леваний; он проявляется кровотечением из острых продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии. Тяжесть кровотечения зави­сит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены различ­ные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсе­розного слоев пищевода и желудка. Основной реализующей причиной острых разры­вов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является внезапное повы­шение внутрибрюшного (внутрижелудочного) давления с дискоординацией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется много­кратной рвотой. Предрасполагающими факторами к развитию СМВ являются такие фоновые хронические заболевания и состояния как хроническая и острая алкогольная интоксикация; язвенная болезнь, гастриты; грыжа пищеводного отверстия диафраг­мы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гепатиты, циррозы; хронические забо­левания легких и плевры; повторные зондирования желудка и ЭГДС. Морфологичес­кие исследования в зоне разрывов стенок кардиоэзофагеального перехода обнаружи­вают утолщение стенок артерий подслизистого слоя, варикозное расширение веноз­ных сосудов подслизистых сплетений и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое, что, безусловно, снижает устойчивость слизистой оболочки к внезапному повы­шению внутрибрюшного давления.

Кровотечение при опухолях ВОПТ, чаще всего локализующихся в желудке, ред­ко возникает на начальных этапах развития новообразования и в большинстве случаев является свидетельством распространенной стадии заболевания. При раке пищевода

или желудка оно обычно носит паренхиматозный характер: из мелких сосудов опухо­ли, не защищенной слизистой оболочкой. Массивное кровотечение бывает у больных с язвенной формой рака, когда создаются условия для аррозии крупного сосуда. Поли­пы желудка редко являются причиной острых кровотечений; массивные кровотечения чаще развиваются при некрозе и изъязвлении неэпителиальных подслизистых опухо­лей, таких, как лейомиома, нейрофиброма и др., причем ЖКК может быть самым пер­вым проявлением этих заболеваний.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и проксимальных отде­лов желудка является следствием портальной гипертензии, когда нарушение внутри-печеночного кровообращения (цирроз печени) или кровотока в системе воротной, либо печёночных вен приводит к образованию функционирующих анастомозов между портальной и кавальной венозными системами. В патогенезе кровотечения из вари­козно расширенных вен пищевода имеют значение величина портальной гипертензии, степень расширения и истончения стенки самой вены, пептический фактор (рефлюкс-эзофагит) и выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исход­ного заболевания печени. Массивные кровотечения чаще бывают из разрывов веноз­ных узлов кардии и нижне-грудного отдела пищевода; однако всегда следует помнить, что изолированно могут кровоточить вены проксимальных отделов желудка и даже двенадцатиперстной кишки.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах, ожогах, меха­нических травмах, инородных телах ВОПТ, кровотечениях после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств механизм их развития во многом схож и, главным образом, обусловлен прямым повреждением сосудов слизистой оболочки, либо более глубоких слоев пищеварительного тракта. Ятрогенные послеоперацион­ные кровотечения чаще всего бывают связаны с техническими погрешностями опера­ций (недостаточный интраоперационный гемостаз), либо с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде.

Различные заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной же­лезы могут быть причиной кровотечения в ВОПТ. В тех случаях, когда поступление (сброс) крови в просвет ДПК, осуществляется через большой дуоденальный сосочек, всю группу подобных кровотечений, до уточнения конкретного источника последнего, объединяют термином гемобилия. (Впервые этот термин был предложен для обозначе­ния кровотечения в билиарный тракт после травмы печени, которое проявляется кро­вавой рвотой и меленой). В литературе описаны наблюдения гемобилии при заболева­ниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты, абсцессы, осложнения желч­нокаменной болезни), а также после оперативных вмешательств на этих органах. В хирургической практике известны также ЖКК при остром деструктивном панкреати­те (образование желудочной или кишечной фистулы с аррозией крупного сосуда этой области, тромбофлебите селезёночной или воротной вен с кровотечением из варикоз­ных вен); при раке головки поджелудочной железы.

Характерной особенностью кровотечений в просвет ВОПТ при заболеваниях кровеносных сосудов является кажущееся на первый взгляд несоответствие между небольшим размером самого поражения (например, 3-4 мм поверхностная язва при синдроме Дьелафуа или небольшая телеангиэктазия) и массивным характером самого кровотечения. Зачастую это приводит к тому, что при остановившемся на момент эн­доскопического осмотра кровотечении эти источники не диагностируются или недо­оцениваются и правильный диагноз устанавливается при повторном, нередко неоднократном массивном рецидиве кровотечения. По настоящему профузными и, как правило, фатальными являются случаи разрывов аневризмы аорты и её ветвей в про­свет пищеварительного тракта, к счастью, достаточно редкие.

Для заболеваний крови характерны массивные диффузные кровотечения со зна­чительной по площади поверхности пищеварительного тракта, как проявление гемор­рагического диатеза, в результате нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопении и поражения сосудистой стенки.

 

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Реакция больного на кровопотерю обычно не связана с ее причиной и, с одной стороны, определяется интенсивностью и массивностью самого кро­вотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны - исходным состоянием и реакцией на кро­вопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а, следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома поли­органной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веще­ствами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные, либо органи­ческие расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выде­лительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболева­ния) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответству­ющей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении, либо при подготовке к нему.

Считается, что быстрая кровопотеря уже около 500 мл крови может привести к коллапсу, причем проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосу­дистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для появления харак­терных признаков внутрипросветного кровотечения - рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее яркие проявления наблюдаются при острых массивных кро­вотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого мину­тами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечается выделение малоизменённой красной крови (hematochezia). Следует подчерк­нуть, что у больного, находящегося в положении лежа, вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферичес­кий спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень цент­рального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполне­ние теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, больного и его лечащего врача коварно настигает развивающийся синдром острой полиор­ганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

 

Симптомы Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

По степени тяжести. Наиболее рациональной является классификация А.И.Горбашко, использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёг­кую, среднюю и тяжёлую степени кровотечения, учитывающая при этом как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.

По этиологии. В отечественной медицине все желудочно-кишечные кровотечения принято делить на 2 большие группы - кровотечения язвен­ной природы, которые осложняют течение язвенной болезни желудка и/ или двенадцатиперстной кишки; кровотечения неязвенной природы (не относящиеся к ней), которые включают в себя все остальные виды крово­течений, в том числе обусловленные «вторичными» симптоматическими острыми язвами.

 По локализации различают: кровотечение пищеводное; желудочное; дуоденаль­ное; кровотечение из печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

Для характеристики источника кровотечения (дефекта слизистой оболочки орга­на), когда доступно эндоскопическое исследование при конкретной патологии ВОПТ общепринято использование классификации по J.A.Forrest (1974 г.): F Iа - продолжа­ющееся струйное кровотечение; F IЬ — продолжающееся капиллярное, в виде диффуз­ного просачивания кровотечение; F IIа - видимый крупный тромбированный сосуд; F IIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIc- мелкие тром-бированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

 

 

Диагностика Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Диагностическая программа, в соответствии с задачами активной так­тики, должна установить факт острого кровотечения в просвет ВОПТ и ответить на три основных вопроса: 1)что послужило причиной и непосред­ственным источником кровотечения; 2)продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3)каков объём перенесенной кровопотери и каковы её последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением).

Решение этих вопросов в экстренной клинической ситуации имеет свои особенности, требует чётких и слаженных действий дежурной брига­ды, причем при угрожающих жизни кровотечениях диагностические ис­следования должны быть проведены параллельно с неотложными лечеб­ными мероприятиями.

Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления ост­рых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечно­го тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в умении раз­ложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности, важно вы­яснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное

состояние или потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизо­ды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплете­нии с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного стату­са пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе при­ёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при нали­чии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диаг­ноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обостре­ния язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонно­стью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффектив­ность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь боле­вой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадца­типерстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого воз­раста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты за­канчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом эта­пе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «пред­располагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фо­новые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни пе­чени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической прак­тики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропус­тить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового крово­обращения и др.), лечение медикаментами, обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.).

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяже­сти кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгус­тков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выя­вить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздо­чек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях крове­носных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиничес­кими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкус­сии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатичес­кие узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследова­нием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамне­стических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемогло­бина, уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несуществен­но и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже ра­зовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объе­ма за счет внесосудистой жидкости. При подозрении на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула, число тромбоцитов.

 Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных 51Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, опре­деление глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

 Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесен­ную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических по­казателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транс­порта кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода), а также метаболичес кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в пост­роении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоя­нии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение вре­мени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболева­ние, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удли­нением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фиб­риногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопут­ствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры били­рубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клини­ческого обследования больного и ряд лабораторных показателей позволя­ют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что зна­чение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска. 

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диаг­ностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эф­фективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеа­ле - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

 

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)

 

Показатель кровопотери

Степень кровопотери

легкая

средняя

тяжелая

Число эритроцитов

>3,5-1012

3,5-1012/л-2,5-1012/ л

<2,5-1012

Уровень гемоглобина, г/л

>100

83-100

<83

Частота пульса в 1 мин

До 80

80-100

Выше 100

Систолическое АД (мм рт. ст.)

>110

110-90

<90

Гематокритное число, %

>30

25-30

<25

Дефицит ГО, % от должного

До 20

От 20 до 30

30 и более

         

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии яв­ляются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии («ЭГДС по требованию»).

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправ­дан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно, если по дан­ным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским докумен­там молено предположить его язвенную этиологию. Вместе с тем при нали­чии круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как элемент пред- или интраоперационной ревизии. Проведение эндоскопической диаг­ностики не показано больным, находящимся в агональном состоянии и тре­бующим реанимационных мероприятий. Выполнение ЭГДС у крайне тяжё­лых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями це­лесообразно лишь в той ситуации, когда «эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с проведением интенсивной тера­пии, непосредственно для остановки продолжающегося кровотечения.

 Для осуществления диагностики и гемостаза необходима качественная эндоскопи­ческая аппаратура, преимущество в которой отдаётся ширококанальным операционным торцевым эндоскопам с возможностью подачи направленной струи жидкости для смыва­ния крови и сгустков и аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно вве­дённому в него инструменту. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно ос­мотреть источник кровотечения и должным образом подвести соответствующий инстру­мент к кровоточащему участку) используются ширококанальные операционные дуоденоскопы. Существенно улучшает возможности полноценной подготовки желудка, а, сле­довательно, адекватного осмотра и гемостаза, сверхширококанальный (диаметр канала

6 мм) торцевой гастроскоп. Неоценимую помощь для слаженной работы операционной бригады оказывают современные видеоэндоскопические системы, обеспечивающие выве­дение на экран монитора высококачественного изображения источника кровотечения.

 Непосредственная подготовка к исследованию верхних отделов пищевари­тельного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просве­та, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия достичь уменьшения интенсивности кровоте­чения или его полной остановки. Интенсивная терапия составляет важную и неотъемлемую часть подготовки больных к эндоскопическому исследованию, а также анестезиологического обеспечения в ходе его выполнения.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вме­шательств варьируется в широких пределах. Значительную часть этих ис­следований возможно выполнить под местной анестезией зева ксилокаином с использованием в премедикации наркотических анальгетиков (1 мл 2 % раствора промедола) и холинолитиков (1мл 0,1 % раствора атропина). При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполн

Смотрите также: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, Кислотный некроз зубов, Нарушения спинального кровообращения, Хронический атрофирующий акродерматит, Субдуральное кровоизлияние, Ювенильные маточные кровотечения, Некроз пульпы, Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык, Макрохейлит, Артриты при хронических заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите и болезни Крона)

© МедСайт.ру