Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит)

Содержание

Что такое Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит) -
Что провоцирует / Причины Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)
Патогенез (что происходит?) во время Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)
Симптомы Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)
Диагностика Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)
Лечение Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)
Профилактика Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Что такое Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит) -

Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит) - это гнойный менингит, представляющий собой проявление тяжелой генерализованной инфекции, вызванный Pseudomonasaeruginosa, протекающий с выраженными симптомами интоксикации, частым вовлечением в процесс вещества мозга.

Что провоцирует / Причины Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Возбудитель заболевания - грамотрицательная палочка Pseudomonas aeruginosa, которая относится к семейству Pseudomonadaceae, роду Pseudomonas, размером 1–3 на 0,5–1 мкм, подвижна, имеет 1 или 2 полярных жгутика, синтезирует крахмалоподобное вещество. Растет в широком температурном диапазоне от 4 до 42 °С, может длительно находиться в окружающей среде и противостоять повышению температуры тела. Строгий аэроб. Обладает сильно выраженной протеолитической активностью, синтезирует гиалуронидазу. Способность синтезировать крахмалоподобное вещество в виде слизи позволяет рассматривать его как фактор патогенности. Микроб способен к синтезу ряда пигментов: водорастворимого пигмента пиоцианина и зеленого пигмента флюоресцеина, которые способствуют окрашиванию материала в зеленый цвет, пиорубин (красный), пиомеланин (черно-коричневый), L-оксифеназин (желтый). Токсичность микроба обусловлена эндотоксинами, цитотоксинами, гемолизинами и другими продуктами его жизнедеятельности, среди которых наибольшее значение имеют энтеротоксический фактор, фактор проницаемости, нейраминидаза, нейтральная протеаза, эластаза, коллагеназа. Диагностически значимыми антигенами Pseudomonas aeruginosa являются соматический О и жгутиковый Н. Псевдомонас проявляет высокую резистентность к большинству антибиотиков, передаваемую R-плазмидами, что объясняет особую тяжесть течения менингитов, вызванных синегнойной палочкой.

Эпидемиология
Pseudomonas aeruginosa распространена повсеместно, ее выделяют из почвы, воды, растений и от животных. Она может быть как компонентом нормальной микрофлоры кишечника человека, так и выделенной с кожных покровов паха, подмышечных областей, ушей и слизистой оболочки зева и глотки. Источником инфекции являются больные и носители. Пути передачи - контактно-бытовой, пищевой и аэрозольный. Сезонность не характерна для этой инфекции. Pseudomonas aeruginosa обусловливает 15–20 % всех внутрибольничных инфекций, является причиной 20–25 % гнойных хирургических инфекций и первичных грамотрицательных бактериемий. Наибольшему риску инфицирования подвергаются больные с нарушенными барьерными функциями и факторами резистентности, лица с иммунодефицитами, получающие цитостатики, глюкокортикоиды, антибиотики, больные с ожогами и т.д. Заболевают дети всех возрастных групп, но чаще - недоношенные дети с проявлениями гипотрофии или ослабленные дети раннего возраста. Учитывая повсеместную распространенность Pseudomonas aeruginosa, источник инфекции и путь передачи часто установить не удается.

Патогенез (что происходит?) во время Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Несмотря на наличие большого числа факторов патогенности, синегнойную палочку рассматривают как оппортунистический патогенный возбудитель. У людей с неповрежденными анатомическими барьерами и нормальной иммунологической резистентностью болезнь не развивается. Риск развития инфекций, вызванных синегнойной палочкой, значительно возрастает у детей с нарушенными барьерными функциями и факторами резистентности. Наиболее часто эти состояния возникают у детей, получающих цитостатики, глюкокортикоиды, антибиотики после ожогов, оперативных вмешательств и т.д. Входными воротами инфекции являются желудочно-кишечный тракт, верхние дыхательные пути, кожа, пупочная ранка, мочевыводящие пути. Большинство штаммов Pseudomonas aeruginosa имеют поверхностные ворсинки, с помощью которых происходит адгезия к эпителию, наиболее выраженная в верхних дыхательных путях. Под влиянием выделяемых экзо- и эндотоксинов, протеолитических ферментов, нейраминидазы происходит нарушение гомеостаза тканей и стимуляция воспалительной реакции.

Выделение слизистого вещества, покрывающего тонким слоем бактериальную клетку, усиливает ее адгезивные свойства и защищает от действия фагоцитов. Это создает предпосылки к размножению псевдомонас и распространению ее в организме гематогенным путем. Развитие бактериемии сопровождается попаданием в кровь токсических продуктов, ферментов, токсинов, которые с эндогенно-образовавшимися биологически активными веществами (гистамин, брадикинин, протеазы и т.д.) вызывают системные нарушения микроциркуляции, гемодинамики, метаболические расстройства, что усугубляет поражение внутренних органов, а также ЦНС.

Симптомы Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Менингит, вызванный синегнойной палочкой, чаще всего представляет собой одну из клинических форм длительной септицемии. Для него характерны лихорадка (39–40 °С), выраженные менингеальные симптомы. На 4–5-й день от начала заболевания может отмечаться психомоторное возбуждение, сопровождающееся тонико-клоническими судорогами, кома. В связи с поражением вещества мозга (образуются микроабсцессы и абсцессы) часто и рано возникают очаговые неврологические расстройства - парезы, параличи, глазодвигательные нарушения. Септицемия при синегнойной инфекции, помимо поражения мозговых оболочек и вещества мозга, нередко приводит к развитию остеомиелита, артритов, абсцедирующих пневмоний, пиопневмоторакса, абсцессов печени, мозга, поражению мочевыделительной системы, пищевого канала, эндокарда, носоглотки и кожных покровов. Нередко на коже больных с псевдомонадной септицемией выявляется геморрагическая сыпь, напоминающая сыпь при менингококцемии. Она располагается на коже живота, боковых поверхностях грудной клетки, нижних конечностях. В этих случаях только синеватый или зеленоватый цвет ликвора и выделение синегнойной палочки помогут в этиологической диагностике. Менингит, вызванный синегнойной палочкой, характеризуется подострым, очень тяжелым течением с вовлечением в процесс вещества мозга, высокой летальностью (до 50–60 %), а при выздоровлении - грубыми неврологическими остаточными явлениями.

Диагностика Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Основные диагностические критерии менингита, вызванного синегнойной палочкой
1. Эпиданамнез: предшествующая длительная септицемия, гематогенный путь распространения, заболеваемость детей всех возрастов, но чаще недоношенных и детей раннего возраста.
2. Начало менингита острое или подострое, с лихорадкой и выраженными менингеальными симптомами.
3. Частое вовлечение в процесс вещества мозга с развитием тяжелого менингоэнцефалита (с гнойным расплавлением мозговой паренхимы и образованием пиоцефалии).
4. Нередко протекает с геморрагической сыпью на коже живота, боковых поверхностях грудной клетки и нижних конечностях.
5. Частое развитие гнойных поражений кожи, органов дыхания, костной и мочевыделительной систем.
6. При люмбальной пункции цереброспинальной жидкости гнойная, сливкообразной консистенции, с сине-зеленоватыми хлопьями, высоким содержанием белка и нейтрофильным плеоцитозом.
7. Бактериологическое выделение синегнойной палочки из цереброспинальной жидкости, крови, отделяемого септических очагов, резистентной к большинству антибиотиков, подтверждает этиологический диагноз.

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В периферическойкрови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг формулы влево, повышенную СОЭ.
Исследование ликвора. Цереброспинальная жидкость обычно гнойная, часто сливкообразной консистенции, с сине-зелеными хлопьями, высоким содержанием белка, плеоцитозом за счет нейтрофилов, сниженным уровнем глюкозы.
Бактериологическое исследование. С целью выявления возбудителя материал от больного (кровь, моча, кал, цереброспинальная жидкость, гной) сеют на мясопептонный и кровяной агар, среду Эндо. При бактериоскопии ищут грамотрицательные палочки, проводят пробу на цитохром¬оксидазу и каталазу, которые синтезируют псевдомонас.

Лечение Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются антибиотикотерапии, что обусловлено частым выделением полирезистентных штаммов.

Резистентность к антибиотикам обусловлена двумя основными механизмами – блокада транспорта препарата к внутриклеточной мишени и его инактивация бактериальными ферментами. Первый обеспечивают анатомические особенности поверхностных структур P. aeruginosa. Второй обусловлен способностью бактерии синтезировать бета-лактамазы (инактивирующие пенициллины и цефалоспорины), ацетилтрансферазы, нуклеотидазы (инактивирующие аминогликозиды). Кроме того, в формировании резистентности к антибактериальным препаратам у P. aeruginosa имеют значение и другие механизмы, в частности активное выведение (efflux), что может обусловливать неэффективность цефалоспоринов, карбапенемов, фторхинолонов.

В настоящее время наиболее эффективными антибиотиками при лечении синегнойной инфекции являются антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), карбапенемы (меропенем, имипенем); часто в лечении используются комбинации этих антибиотиков с фторхинолонами (ципрофлоксацин) или аминогликозидами (амикацин).

Наряду с антибактериальной терапией часто используют синегнойный бактериофаг, который представляет собой вирус, активный в отношении именно синегнойной палочки. Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя. Курс лечения 5-15 дней. При рецидивирующем течении заболевания возможно проведение повторных курсов лечения. Можно производить комбинированное лечение в сочетании с антибиотиками. Лечение синегнойным бактериофагом не исключает применение других лекарственных препаратов.

Профилактика Менингита, вызванного синегнойной палочкой (псевдомонозного менингита)

Особые трудности представляет профилактика синегнойной инфекции, так как возбудитель также часто устойчив к действию антисептиков и дезинфектантов. Более того, доказана возможность длительного сохранения возбудителя в растворах фурацилина, используемого для хранения катетеров и хирургического инструмента, а также для промывания ран.

Pseudomonas aeruginosa может вырабатывать вещества, способные нейтрализовать некоторые дезинфектанты. В то же время она чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих дезинфицирующих препаратов, быстро погибает под действием высокой температуры и давления.