| МедСайт.ру |
Мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов)
Содержание
Что такое Мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов) -Общие замечания но терминологии и классификации. Одной из основных проблем стоматологии является профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций. Среди них большой удельный вес по обращаемости больных, сложности клинической картины, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы прогении (нижняя макрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальный прикус). Популяционная частота клинических форм этой аномалии, по данным разных авторов, составляет 1-12%. Скелетный дисбаланс мезиальной окклюзии (III класс по Э.Энглю) чаще встречается за счёт недоразвития верхней челюсти. Популяционная частота истинной прогении (нижняя макрогнатия) составляет, по нашим данным, 2,18±0,22%. В некоторых учебных руководствах выделяют физиологическую и патологическую мезиальную окклюзию. Физиологическое обратное перекрытие характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это рассматривается как анатомический вариант, то есть не подлежащий лечению. С такой точкой зрения следует согласиться, если при этом не нарушены функциональный и эстетический оптимум. Понятие "мезиальный прикус" (мезиальная окклюзия) является обобщающим, включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Многие авторы считают термин "прогения", предложенный Sternfeld в 1902 г. и означающий "подбородок вперёд", неудачным, так как он не отражает существа многих клинических форм изучаемой аномалии. Это действительно так, но с другой стороны, им целесообразно пользоваться ввиду популярности и отсутствия более рациональных названий, хотя их предложено множество. Когда идёт речь о нижней макрогнатии, то есть истинной прогении, более или менее понятно, но употребление термина "нижняя прогнатия" невольно ассоциируется с привычным названием "прогнатия", то есть выстояние верхней челюсти и это путает врачей. Предпослав это небольшое объяснение, мы сочли более целесообразным всё-таки использование единственной международной и, признаваемой почти всеми, классификации Э.Энгля (в данном случае III класс) с добавлением, интерпретацией нижеследующих клинических форм аномалии. Истинная прогения (нижняя макрогнатия) - увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда. Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. Однако, нередки варианты, когда значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть. Соотношение передних зубов при этом может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием. Ложная прогения означает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возникает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно основания черепа. Это первая форма ложной прогении. Смыкание шестых зубов может быть I или III класса по Энглю. Вторая форма обусловлена передним смещением нижней челюсти при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении. Эту форму часто называют принуждённой или суставной прогенией и смыкание шестых зубов всегда по III классу. Ещё раз подчёркиваем, что размеры нижней челюсти и зубного ряда первоначально не изменены, но разнообразные причины (нестёршиеся молочные зубы, чаще всего клыки, увеличенные язычные миндалины, потеря передних зубов) заставляют человека выдвигать нижнюю челюсть вперёд. Эта привычка превращается в стереотип, вызывает приспособление сустава и мышц к новому положению, соответственно чему формируется лицевой скелет, если это ребёнок или подросток. При разрушении или потере зубов ребёнок, стремясь найти множественный контакт между зубами и облегчить откусывание и пережёвывание пищи, смещает нижнюю челюсть вперёд и фиксирует её в этом принуждённом положении. Кроме того, отсутствие верхних передних зубов может вследствие нарушения мышечного равновесия, привести к протрузии одноимённых зубов и альвеолярной части нижней челюсти, то есть зубоальвеолярной форме аномалии. При этом может усиливаться переднее вращение нижней челюсти и развиться глубокий прикус. Если же это происходит на фоне генетически обусловленного увеличения базальной части нижней челюсти, то клиническая картина становится более тяжёлой. Самые же тяжёлые - это сочетанные формы. Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (нёбное) верхних. Но это, на наш взгляд, не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или зубных рядов. Что провоцирует / Причины Мезиальныого прикуса (истинной и ложной прогении, прогенического соотношения передних зубов)Этиология и патогеиез прогении давно привлекают внимание отечественных и зарубежных исследователей. Несмотря на достижение определённых успехов в решении этой проблемы, многие вопросы до сих пор остаются спорными и нерешёнными. Большинство авторов, подразделяя причины возникновения прогении на наследственные, врождённые, то есть действующие в период антенатального онтогенеза, и постанатальные убеждены в том, что они должны рассматриваться в совокупности. Фенотип (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней среды, в которой существует данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие между этими двумя группами факторов, которые в конечном счёте и детерминируют все биологические признаки организма, причём обе эти группы имеют важное значение. Последнее относится и к факторам антенатального и интранатального периодов (процесс родов), так как по мнению П.К. Анохина: "изучить, как формируется организм человека до рождения - значит научиться управлять его функциями впоследствии". Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Lorenco il Magnifico, Bartolomeo Colleoni, музыкант Richard Wagner. лии определяется "главным" геном, доминантный эффект которого направлен в сторону её более высоких фенотипических проявлений. Неполная пенетрантность означает, что в патогенезе аномалии существенную роль играют другие генетические факторы с меньшим эффектом, а также факторы внешней среды. Величина риска заболевания истинной прогенией детей при одном поражённом родителе (брак типа "болен х здоров") составляет 28,4±7,4%. Из двух несомненно генетически связанных форм истинной прогении, вторая более подвержена влиянию средовых факторов. В процессе нормального развития плодов на 9-10 неделе внутриутробного периода появляется прогеническое соотношение челюстей. Если это соотношение под действием каких либо средовых факторов задерживается во времени больше, чем на определённую критическую величину (по нашим данным 14-15 неделя), то вероятность развития прогении увеличивается. Самая поздняя стадия, при которой внутриутробное прогеническое соотношение может пройти бесследно, будет являться порогом между нормой и аномалией. Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный, с неполной (51,0±4,3%) пенетрантностью (степень выраженности или "силы" гена). Патогенез (что происходит?) во время Мезиальныого прикуса (истинной и ложной прогении, прогенического соотношения передних зубов)Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки весьма характерны и резко нарушают форму лица. Обращает на себя внимание выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает, вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, для передних зубов характерно обратное перекрытие, от небольшого с наличием контактов до глубокого, или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соотношения первых постоянных моляров соответствуют третьему классу Э. Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие. Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти, и наоборот западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения и прогнозировать внешний вид пациента после терапии. Профиль лица является результатом взаимодействия различных составляющих его компонентов. Даже при нормальных размерах отдельных костей лицевого скелета аномалия может возникнуть вследствие неблагоприятного сочетания компонентов в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Анализ данных толщины мягких тканей лица при различных формах прогении показал, что они не имеют существенных достоверных различий с ортогнатическим прикусом (для сравнения использованы данные В.Н. Трезубова). При выяснении полового диморфизма в строении черепа, лица и зубов отмечается, что абсолютные величины линейных параметров в целом больше у мужчин, чем у женщин. Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смыкается с нижним седьмым зубом. Неправильное соотношение зубных рядов нередко является причиной стирания вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти и язычной поверхности нижних передних зубов, резорбции межзубных перегородок в области резцов нижней челюсти, а иногда и подвижности их. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах. При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и подбородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы. Лицевые:
Внутриротовые:
Нарушение функции следует, в первую очередь, видеть в изменении деятельности жевательных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава. При изучении молочного прикуса установлено большое разнообразие клинических проявлений прогении, обусловленных недоразвитием верхней челюсти, усиленным развитием нижней или её мезиальным сдвигом, либо их сочетанием. При клинической форме, в которой ведущим признаком являлось недоразвитие верхней челюсти, можно выделить три разновидности. Первая связана с недоразвитием лишь переднего участка верхней челюсти и фронтальные зубы характеризуются лёгким наклоном в губную сторону. Вторая разновидность характеризуется также недоразвитием только переднего участка верхней челюсти, но осложненная отвесным стоянием, а иногда и ретрузией резцов и клыков. Третья же разновидность характеризуется недоразвитием верхней челюсти по всему протяжению зубного ряда. Прогения с выраженным мезиальным сдвигом нижней челюсти может встречаться при относительно соразмерном развитии обеих челюстей или с выраженными признаками усиленного роста нижней челюсти. Это может происходить постепенно во втором периоде молочного или сменном прикусе. Заслуживает внимания правильная установка передних зубов. Во время прорезывания верхних резцов нередко они устанавливаются в краевом смыкании, то есть "встык" с нижними, что может перейти в обратное смыкание и дальше - в принуждённую прогению. В этом случае достаточно в раннем возрасте своевременного лёгкого вмешательства в виде упражнения с деревянным шпателемтр., чтобы предотвратить эту аномалию. Аналогичные условия могут быть при образовании перекрёстного прикуса, когда имеется обратное перекрытие боковых зубов. Чтобы предотвратить это в периоде сменного прикуса, достаточно сошлифовать бугры отдельных зубов. Во время формирования прикуса у ребёнка, особенно при нарушении сроков и, следовательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости которые будут фиксировать вынужденное положение нижней челюсти. При этом соответствующие изменения происходят и в суставе, усугубляющиеся со временем. Новые изменённые движения приводят к перерастяжению связочного аппарата, мышечному спазму и фиксации принужденного положения нижней челюсти. Истинная прогения в молочном прикусе может быть с наличием контактов и потерей их между зубными рядами в переднем участке. Эта форма характеризуется у детей или сильно развитой нижней челюстью, или резко выступающим подбородком, увеличенной высотой нижней трети лица. Следует отметить, что степень выраженности аномалии у детей индивидуально различна. Это касается и лицевых признаков, которые почти отсутствуют, если пухлые мягкие ткани лица ребёнка скрадывают их. Поэтому исследования, опирающиеся на анализ черт лица, неприемлемы у маленьких детей, так как данные анализа черт лица не соответствуют изменениям прикуса. Наряду с типичными признаками прогении, необходимо в раннем возрасте учитывать и малозаметные: крутое стояние нижних резцов, атипичные щели в нижнем зубном ряду и их отсутствие в верхнем, более раннее прорезывание и смена нижних зубов по сравнению со средними сроками, перевёрнутая кривая "Шпее". Все эти признаки усиливаются при переходе от молочных зубов к сменному и постоянному прикусу. В гармоничном пропорциональном лице нёбная плоскость должна находиться вдоль биссектрисы угла, образованного передней частью основания черепа и плоскостью основания нижней челюсти. По данным же Sassouni, плоскость передней части основания черепа, небная плоскость, окклюзионная плоскость и плоскость основания нижней челюсти при нормальных пропорциях лицадолжны сходиться в одной точке. Расхождение этих плоскостей кпереди, особенно если одна из них, например, нёбная плоскость не совпадает с общей точкой пересечения в результате ротации дистального отдела верхней челюсти книзу, а переднего - кверху, то есть "против часовой стрелки", характерно для скелетного открытого прикуса. Параллельность же названных плоскостей и незначительное их расхождение в переднем направлении характерны для скелетного глубокого прикуса. Кроме того, характерно также изменения инклинационного и базального углов, которые при открытом прикусе увеличены. Уменьшение же этих углов способствует возникновению глубокого прикуса. При истинной прогении II формы, когда генетически детерминировано увеличение только базальной части нижней челюсти, а формирование альвеолярного отростка и зубной дуги в большей степени зависит от средовых факторов, в частности от соотношения мышечного давления языка и околоротовых мышц, передние зубы могут иметь выраженный вестибулярный наклон, то есть меньший осевой угол. Прогения встречается и у лиц с нормально развитыми в длину основаниями обеих челюстей, подтверждением чего является история пациента Б. Причиной аномалии у этого пациента было неблагоприятное сочетание различных челюстно-зубных компонентов, в частности недоразвитие альвеолярной и зубной дуги в переднем участке верхней челюсти в сочетании с протрузионным выстоянием зубоальвеолярной части нижней челюсти. Эта форма часто сочетается с глубоким прикусом и при этом характерна тенденция к более параллельному расположению верхнечелюстной, окклюзионной и нижнечелюстной плоскостей. Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105º), то есть они имеют отвесное стояние или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжительным и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рецидивами, а зачастую и безуспешным. При этих формах имеется диспропорция длины апикальных базисов - верхнечелюстной < 2 и нижнечелюстной > 3. Как правило, эти пациенты имеют генетически обусловленную прогению. Следует подчеркнуть, что при планировании вестибулярного перемещения верхних передних зубов необходимо всегда учитывать величину их исходного осевого угла. Часто ортодонты, пытаясь довести передние зубы до ортогнатического соотношения, придают им весьма большой вестибулярный наклон. Это следует делать с очень большой осторожностью и в определённых пределах в зависимости от исходной величины их осевого угла, так как чрезмерный наклон может привести к увеличению горизонтальной нагрузки, необычной по направлению, и к повреждению пародонта с последующей атрофией лунки. Для характеристики различных форм прогении, наряду с расположением резцов, часто используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить линейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с точкой погонион. При благоприятном прогнозе величина угла = в среднем 104,7° и меньше, при неблагоприятном = 117,4° и более. Определённое прогностическое значение имеют измерения на профильных ТРГ расстояния между дистальным контуром 36 и 46 зубов и коронкой 37 и 47 зубов . При благоприятных формах этого расстояния не должно быть или оно незначительно (0,4-0,9 мм), а при неблагоприятных в отношении исхода лечения формах - 1,3-1,9 мм. Величина этого расстояния более 2,0 мм может считаться достоверным критерием чрезмерного сагиттального роста нижней челюсти. Оно может быть различным на обеих сторонах одного и того же больного. Достоверным прогностическим признаком чрезмерного роста нижней челюсти является также величина осевого угла седьмых нижних зубов, получаемого пересечением их продольной оси с окклюзионной плоскостью. Для благоприятного прогноза среднее значение угла до лечения = 68±3,2°, для неблагоприятного - 80±3,6°. В системе расшифровки ТРГ тень fpm, образованная крыловидно-верхнечелюстной фиссурой, используется как дорзальная граница верхней челюсти и как запасная точка для нахождения задней спинальной ости (Snp). Если эта тень совпадает с передним контуром ветви нижней челюсти или ориентирована более кпереди, то развитие прогении более благоприятное. При нахождении же верхушки тени несколько дорзальнее следует ожидать менее благоприятного прогноза вследствие увеличивающегося переднего роста нижней челюсти. Диагностика Мезиальныого прикуса (истинной и ложной прогении, прогенического соотношения передних зубов)Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют угловые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то как правило, продолжительность и прогноз лечения более благоприятны. Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента сместить нижнюю челюсть назад, до краевого смыкания передних зубов, соотношение первых постоянных моляров приближается к I классу по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму прогении или принужденную ложную. Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе и генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, антропометрических измерений на лице и на моделях. При обследовании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (синонимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) когда суставные головки нижней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением. При выборе метода лечения, особенно хирургического, это положение должно быть исходным. На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется нормальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% -недоразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, то есть ложная прогения (верхняя микрогнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая), у 13% - сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними прогения сочетается наиболее часто в возрасте 7-11 лет и у лиц старше 30 лет. Лечение Мезиальныого прикуса (истинной и ложной прогении, прогенического соотношения передних зубов)Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений:
Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на левой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю челюсть кзади; при этом надо следить, чтобы не потравмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1-2 мин., после адаптации - 3-4 мин, в начале занятий у некоторых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по существу является кратковременно действующей наклонной плоскостью; закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запрокидывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кладёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт "1,2,3,4" смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2-3 сек. и повторение 3-4 раза; отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка - для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт "1,2,3,4" просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов "встык", затем в исходное положение, продолжительность 1-1,5 мин; повторение первого упражнения Весь комплекс с начала и до конца продолжается 8-10 минут, но некоторые дети утомляются уже через 2-3 минуты. Упражнения должны проводиться регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Ребёнку предлагается проведение равномерного открывания рта, которое должно контролироваться надавливанием ладоней на боковые поверхности лица. Ладонями пациент чувствует возможное отклонение или асимметричное движение суставных головок, чего он должен избегать. С течением времени, когда движения становятся достаточно координированными, пациент может уже без надавливания руками контролировать симметричность движения перед зеркалом. У детей, которые не могут самостоятельно контролировать симметричность движения при открывании рта, можно предложить делать это родителям. Мать (отец или др. родственники) должна положить большой палец руки на подбородок,а указательный снизу и равномерно производить открывание и закрывание рта. После нескольких сочетаний надобность в контроле родителей отпадает. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы. При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 минуты 2-3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6-7 лет. Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя микрогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющейся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти. Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая затрата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрольными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опора в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опасности резорбции корней перемещаемых зубов. Силу эластической тяги следует регулировать, начиная с небольших величин (~ 150-200 грамм у подбородка), с постепенным увеличением в течение 2-3 месяцев до 400-450 граммов, а затем до 700-750 граммов. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка прогиона) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги. Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка отмечается химическим карандашом точка погонион, стрелкой - направление тяги и границы, которые при получении с подбородка оттиска переводятся на него, а затем на пластмассу. Некоторые пациенты при ношении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потливости и раздражения кожи в местах соприкосновения. Для профилактики этого внутреннюю поверхность пращи можно покрывать адсорбентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы подбородочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала нижний край челюсти на 2-2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется заканчивать на уровне углов рта. Клинические наблюдения показали, что такое лечение можно начинать уже в 1,5-2 - летнем возрасте. Необходимым условием является дозированное , регулярное и длительное применение пращи, не менее 9-11 часов в сутки, на протяжении 2-4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспансерном учёте и особенно внимательно наблюдаться в "критические" фазы – период прорезывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней челюсти. Под действием подбородочной пращи происходит заднее (против часовой стрелки) вращение нижней челюсти. В связи с этим рост суставного мыщелка несколько замедляется и положение ветви нижней челюсти становится более вертикальным по отношению к основанию черепа. При этом подбородок несколько отклоняется кзади, точка Spm перемещается, вследствие чего уменьшается величина углов SN/Spm и SsN/ NSpm. А в результате изменений окклюзионных взаимоотношений происходит вращение и верхней челюсти в том же направлении и угол SN/SpP становится более открытым. В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y - образного распилом. При глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля. При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привы-чек сосания пальца или верхней губы можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов. Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, то есть фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике. При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7-8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно, благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам, происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой. Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3-4 месяца он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необ-ходимости их ретрузии. Изготавливают этот аппарат следующим образом. По оттискам получают модели, готовят кламмеры и приклеивают их воском к модели. Затем моделируют базис и наклонную плоскость с учётом того, что она должна перекрывать режущий край нижних резцов на 1/3 высоты коронки. Определяют конструктивный прикус (то есть тот, который планируется получить в результате лечения), корригируют наклонную плоскость с учётом отпечатков нёбной поверхности верхних резцов, подлежащих перемещению. При этом угол наклонной плоскости к окклюзионной поверхности не должен превышать 45-50°, так как при малом угле преобладают "вколачивающие" силы, а слишком крутой угол способствует образованию глубокого прикуса. Если требуется ретракция нижних резцов, то предварительно для них готовят вестибулярную дугу. С этой целью нижние передние зубы на всю высоту коронки, а также верхнюю половину альвеолярного отростка покрывают цементом с язычной стороны (для создания места их будущему перемещению). Аппарат полимеризуют по обычной методике и припасовывают в полости рта, обучая пациента пользованию им, рекомендуя употреблять в течение недели мягкую пищу. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 лет этим ап-паратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов. После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину, наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых. Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при использовании аппарата О.М. Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают переки Смотрите также: Мезотелиома плевры, Острое нарушение мезентериального кровообращения, Мезотелиома перикарда, Мезотелиома брюшины, Мезотелиома злокачественная |
© МедСайт.ру