Релапаротамия

Что такое Релапаротамия -

Релапаротомия - это повторная лапаротомия, производимая в после­операционном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.

В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко ис­пользуется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годов XX столетия составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы - превысила 7 %. Объяснение такому росту - не увели­чение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в частности, воз­растание значимости распространенного перитонита, осложненных форм дес­труктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм.

Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Показания к повторной лапаротомии «по-требованию» возникают доста­точно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или воз­никшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развивши­мися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапарото­мии - «по-программе» - устанавливают во время первой операции, на основа­нии многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблаго­приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова­лось. 

Что провоцирует / Причины релапалатомии

Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это отно­сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар­кту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, не­адекватным объемом первого вмешательства или неэффективность после­операционной консервативной терапии.

2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повтор­ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3.  Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкури­рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хрони­ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли­тельной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч­ного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» со­ставляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, со­скальзывания лигатур или клипп.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

•  Абдоминальная травма и повреждение костей таза

•  Деструктивный панкреатит

•  Кишечная непроходимость любой этиологии

•  Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит)

•  Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

•  Асцит

•  Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки)

•  Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

К группе высокого риска развития СИАГ относятся больные с деструк­тивным панкреатитом, геморрагическим и ожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. В этих условиях ин­тенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярной утеч­ки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ного объема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Осо­бую опасность гипергидратационный эффект инфузионной терапии в отно­шении развития СИАГ представляет для больных пожилого возраста.

Диагностика интраабдоминальной гипертензии основывается на оцен­ке клинических и тонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данных физикального обследования живота, включают сим­птомы прогрессирующей полиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ у больных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия и снижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточно точ­ным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерение давления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышение интраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25 mm Hg - абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству.

Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клини­ческой ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возмож­но лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо­го интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны.

Патогенез (что происходит?) во время релапалатомии

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

•   Ограниченный или распространенный перитонит

•   Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

•   Панкреонекроз

•   Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

•   Спаечная кишечная непроходимость

•   Нарушение жизнеспособности кишечника

•   Эвентрация

•    Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

•   Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

•  Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

•  Анаэробный перитонит

•  Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

•  Распространенный панкреонекроз

•  Острые нарушения мезентериального кровообращения

•  Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

•  Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

•  Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

•  Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

•  Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Симптомы релапалатомии

Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс ( MPI), разработан­ный Linder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усо­вершенствованный вариант PIA II. В основе этих систем лежат прогностически значи­мые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них были включены некоторые аспекты этио­логии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показате­ли - количество лейкоцитов и клиренс креатинина.

Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной поло­сти - индекса БП, составили 5 групп факторов.

  Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните ( в баллах )

* ИБП - индекс брюшной полости.

Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе ( в баллах )

*ПЖ - поджелудочная железа, ЗК - забрюшинная клетчатка.

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и органи­зации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет­ся важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологаческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про­гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина­мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

 Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в пос­ледние десятилетия, наряду с наличием очевидных преимуществ (адекват­ная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевремен­ная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционная травма, длитель­ность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложне­ний, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторич­ным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного зак­рытия передней брюшной стенки, вплоть до применения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая стоимость и трудо­емкость лечения.

 Таблица Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии

В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижесле­дующие клинические ситуации и осложнения.

Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симп­том. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

1. Так называемая «ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причи­ны этого послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, непра­вильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической тех­ники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное вы­полнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки).

 Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонко­кишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах руковод­ства. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимо­сти - многократная рвота или большой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубля­ет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под­тверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюш­ной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Ком­плекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию мото­рики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как пра­вило, обеспечивает успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов. Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости является назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шини­рующей или каркасной функции.

 2.  Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеопе­рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит.

 В клинике послеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ос­лабление перистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 лит­ров в сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастают признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно-диагностическая программа в этой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, с парал­лельным использованием всех средств визуализационной и лабораторной диагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного.

 Эвентрация. Причины этого тяжелого осложнения, как правило, со­ставляют неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некро­тические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-дест­руктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипер­тензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной это­го осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого саль­ника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрыти­ем брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стен­ки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распрос­траненного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого пра­вила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоми­нальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по пери­метру лапаротомной раны).

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полос­ти петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показа­нием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентри­ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш­ной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходи­мостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

 При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избе­гать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, фор­мирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дрениро­вание раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распро­страняющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерыв­ный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу че­рез контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чере­дование узловых и 8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей пере­дней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Опти­мальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки явля­ется плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо вре­менно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с приме­нением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической такти­ки у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру.

 В случаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, нахо­дящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны пере­дней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная такти­ка заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состоя­ния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является послед­ствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол­нения релапаротомии в программируемом режиме.

 В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необхо­димость бережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной поло­сти, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гной­ного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объе­ма органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет.

 Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в на­рушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в усло­виях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герме­тичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ран­няя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота есте­ственного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного ле­чения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распростра­ненный каловый перитонит.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностическо­го процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекват­ная позиция дренажа брюшной полости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабиль­ными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление ки­шечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический по­иск включает применение всего арсенала средств визуализационной диаг­ностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов вы­бор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространен­ности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад­цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса пу­тем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - вы­полнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование киш­ки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в луч­шем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие при­знаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны не­состоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

- активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, пере­водя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем вве­дения в просвет трубки подключичного катетера;

-  зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

-  интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместитель­ную терапию;

- защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных меро­приятий) осложнения не превышает 30 %.

Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне за­висимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отло­жено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптималь­на резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением ново­го анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этап­ного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подоб­ной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта отклады­вают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после опе­раций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или кон­трапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмеша­тельства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволя­ет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное зак­рытие свища через две - три недели после операции. Если этого не происхо­дит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симп­томов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса­цией большого сальника, могут о

Смотрите также: Переломы мыщелка плеча, Огнестрельные повреждения таза, Пастереллез, Переломы костей кисти, Переломы костей голени, Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности, Переломы фаланг пальцев стопы, Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) у детей, Нейроборрелиоз, Переломовывихи шейных позвонков