Главная Войти О сайте

Как писать историю болезни

История болезни не ограничивается перечислением жалоб больного и появившихся симптомов. Врач должен провести целое «расследование», чтобы получить максимум информации, без которой постановка диагноза и лечение будут невозможны.Как писать историю болезни

Запишите личные данные пациента – его фамилию, имя, отчество, дату рождения. Укажите домашний адрес и место работы (либо номер детского сада/школы, название института).

Узнайте жалобы больного. Запишите, боль какого характера его беспокоит и где, по его мнению, находится источник. Не помешает и дополнительная информация о незначительных, на первый взгляд, изменениях в самочувствии пациента – например, корректировка предпочтений в еде или изменившееся восприятие запахов. Не следует отсекать жалобы, которые напрямую не связаны с источником боли – они могут оказаться подсказками при постановке диагноза.

Составьте анамнез заболевания. Поскольку не все люди на приеме у врача способны максимально подробно и четко описать свое состояние, задавайте уточняющие вопросы. Спросите, когда именно и при каких условиях человек почувствовал недомогание, что этому предшествовало, что он ел или пил, в каком эмоциональном состоянии находился и какое воздействие окружающей среды испытывал. Поинтересуйтесь, как развивалась боль (усиливалась или ослабевала со временем), в какой последовательности возникали симптомы. Если больной принимал какие-то препараты, чтобы облегчить состояние, уточните их название и дозировку.

Соберите анамнез жизни пациента. На этом этапе работы от врача требуется придельная внимательность и умение сопоставлять разрозненные факты. Важными могут оказаться сведения любого характера, поэтому попросите пришедшего на прием рассказать его биографию, назвать перенесенные с момента рождения заболевания, описать условия работы, быта и половой жизни. Поставьте пометки об имеющихся вредных привычках и возможных интоксикациях, а также наследственных заболеваниях.

Имея на руках подробную историю болезни, врач может поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения или опровержения проводится объективное исследование (общее и у узких специалистов) и выдается, если есть такая необходимость, направление надополнительное обследование с помощью медицинской техники.

МедСайт.ру